Cobertura de home care deve incluir tudo que estaria à disposição em hospital
A cobertura de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário do plano de saúde. Isso inclui tudo a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital.
Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça deu provimento ao recurso especial ajuizado por uma idosa para garantir que a operadora do plano de saúde dela pague os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde prescrito pelo médico.
A beneficiária é tetraplégica e dependente de tratamento domiciliar especializado, prescrito por médico. Segundo a jurisprudência do STJ, a cobertura do home care não pode ser previamente excluída do plano de saúde.
No caso dos autos, as partes foram ao Judiciário discutir o que está incluso nessa internação. O Tribunal de Justiça do Mato Grosso do Sul decidiu que a empresa deve pagar nutrição enteral, bomba de infusão, consultas e sessões de fisioterapia, fonoterapia motora e respiratória, psicologia e nutricional.
Já gastos com fraldas geriátricas, cama e colchão hospitalar e material para equipe de enfermagem foram considerados da esfera particular e, por não terem previsão contratual, não deveriam ser fornecidos pela operadora de plano de saúde.
Ao STJ, a beneficiária defendeu que todos esses insumos são extremamente necessários para a manutenção de sua vida e se encontram consubstanciados no contrato de prestação de serviços. Relatora, a ministra Nancy Andrighi deu razão à idosa.
Citou o artigo 13 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, segundo o qual, Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas no artigo 12, inciso II, alíneas “c”, “d”, “e” e “g” da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998).
Isso inclui, entre outros, cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; e também de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação.
Com isso, a relatora apontou que a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário. Isso inclui insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio.
“Por sinal, o atendimento domiciliar deficiente, nessas hipóteses, levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes”, acrescentou a ministra Nancy Andrighi.
A única limitação é a de que o custo do atendimento domiciliar por dia deve ser equiparado ao custo diário em hospital. A votação na 3ª Turma foi unânime.
Fonte: ConJur