É válida cláusula de plano de saúde que exclui cobertura de fertilização in vitro
Por unanimidade, a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu que não é abusiva a cláusula de plano de saúde que exclui a cobertura de tratamento de fertilização in vitro.
Para o colegiado, determinar cobertura obrigatória da fertilização in vitro pode trazer indesejável repercussão no equilíbrio econômico-financeiro dos planos, o que prejudicaria os segurados e a própria higidez do sistema de suplementação privada de assistência à saúde.
"A fertilização in vitro não possui cobertura obrigatória,
de modo que, na hipótese de ausência de previsão contratual expressa, é
impositivo o afastamento do dever de custeio do mencionado tratamento
pela operadora do plano de saúde", afirmou o relator, ministro Marco
Buzzi.
No caso julgado, o contrato continha cláusula que excluía expressamente o tratamento pleiteado pela beneficiária.
A controvérsia teve origem em ação ajuizada por usuária de plano que, em razão de problemas de saúde, teve recomendação médica de tratamento para engravidar por meio da técnica de fertilização in vitro.
Em primeiro grau, o pedido foi julgado improcedente, mas o Tribunal
de Justiça de São Paulo deu provimento ao recurso da mulher para obrigar
o plano a custear o tratamento, sob o argumento de que é possível
interpretação abrangente acerca do alcance do termo "planejamento
familiar" contido na legislação para incluir a fertilização in vitro.
Para
o ministro Marco Buzzi, as controvérsias envolvendo a cobertura de
tratamentos pelos planos de saúde devem contemplar tanto o efetivo
atendimento às necessidades clínicas dos pacientes/contratantes quanto o
respeito ao equilíbrio financeiro das instituições de saúde
suplementar.
Segundo o relator, a Resolução Normativa 192 da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) indica que a inseminação
artificial e o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não são de
cobertura obrigatória, conforme o disposto nos incisos III e VI do
artigo 10 da Lei 9.656/1998.
Para Buzzi, não seria lógico que o
procedimento médico de inseminação artificial fosse de cobertura
facultativa e a fertilização in vitro, que possui característica complexa e onerosa, tivesse cobertura obrigatória.
"A
interpretação deve ocorrer de maneira sistemática e teleológica, de
modo a conferir exegese que garanta o equilíbrio atuarial do sistema de
suplementação privada de assistência à saúde, não podendo as operadoras
de planos de saúde serem obrigadas ao custeio de procedimentos que são,
segundo a lei de regência e a própria regulamentação da ANS, de natureza
facultativa, salvo expressa previsão contratual", observou.
Ao citar diversos julgados, o ministro destacou que o entendimento predominante no STJ é de que os planos não têm a obrigação de custear a fertilização in vitro. Ele lembrou julgado recente da 3ª Turma (REsp 1.794.629) que deu provimento ao recurso de uma operadora para desobrigá-la de custear o tratamento. Com informações da assessoria de imprensa do STJ.
Fonte: Conjur