Plano de saúde deve arcar com troca de prótese de beneficiário, diz STJ

O tratamento mais adequado para o paciente deve ser indicado pelo médico, não pelo plano de saúde. Assim entendeu a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça ao determinar que operadora custeie a troca de prótese de um de seus beneficiários. A decisão foi tomada no último dia 4.

No caso concreto, o paciente sofreu amputação em uma das pernas após um acidente de moto. Na ocasião, foi fornecida e colocada prótese mecânica. Com o passar do tempo, no entanto, o equipamento gerou dores intensas no paciente, o que poderia resultar em uma nova amputação.

Amparado por laudo médico, o homem solicitou a troca da prótese, o que lhe foi negado. A operadora alegou que o procedimento é de cunho estritamente estético, o que justifica o não fornecimento de um novo equipamento.

Lei 9.656/98
O argumento foi baseado no artigo 10, VII da Lei 9.656/98, que estabelece o "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". 

Mas,
segundo a ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, "como a primeira
prótese não é mais adequada para o restabelecimento da amputação sofrida
pelo recorrido, o fornecimento de outra prótese, de acordo com a
indicação de laudo médico, que atenda o estado de saúde do consumidor,
está inserido, por decorrência natural, no ato cirúrgico de sua
amputação".

A tese foi fundamentada com base em artigo do mesmo
diploma, que determina a prestação continuada de serviços ou cobertura
de custeios assistenciais "com a finalidade de garantir, sem limite
financeiro, a assistência à saúde". 

A ministra também rejeitou o argumento de que o fornecimento da prótese teria fins puramente estéticos, já que a não concessão do equipamento poderia levar o paciente a uma nova amputação.

Fonte: Conjur