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Plano de saúde não é obrigado a pagar procedimento fora do rol da ANS

A 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça negou nesta terça-feira (10/12) a demanda de uma consumidora que pleiteava que o plano de saúde pagasse um procedimento que não estava previsto no rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde.

Plano de saúde não deve pagar procedimento fora da lista da ANS

A autora da ação acionou a operadora por ter se recusado a custear materiais para cirurgia de cifosplastia, prescrita pelo médico. O procedimento se fez necessário em decorrência de uma doença que ocasiona desgaste nas vértebras.

A ré autorizou apenas um procedimento chamado verteriplastia que consiste na aplicação de uma injeção de metilmetacrilato no corpo vertebral para recuperar a sua altura original.

O pedido já havia sido indeferido
pelo Tribunal de Justiça do Paraná, que considerou a cifoplastia não
está no rol da ANS e não tem vantagens estabelecidas. O juízo ainda
ponderou que o plano de saúde liberou procedimento similar com eficácia
comprovada ao negar a demanda.

No recurso apresentado ao STJ, a autora afirmou que rol da ANS é apenas exemplificativo e o contrato entre ela e a operadora do plano de saúde não faz nenhuma ressalva a exclusão do procedimento. Portanto, defende o recurso, deveriam prevalecer as determinações do Código de Defesa do Consumidor.

Ao analisar o caso, relator, ministro Luis Felipe Salomão, ponderou que uma das principais inovações da Lei dos Planos de Saúde foi a obrigatoriedade da obtenção de autorização de funcionamento das operadoras e o compulsório registro dos contratos na agência reguladora.

O ministro ainda ressaltou que o rol mínimo de procedimentos da ANS é uma garantia que o consumidor tenha direito à saúde a preços acessíveis. Para o magistrado, no embate entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, prevalece a regra excepcional.

O relator também não
descartou a possibilidade do plano de saúde entre em acordo com a parte
reclamante para que o último cubra a diferença de custos entre os
procedimentos.

Por fim, o relator decidiu que o plano de saúde estava amparado pela legislação vigente. “É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de verteroplastia, constante do rol da ANS”, sentenciou. O colegiado acompanhou o relator por unanimidade.

Fonte: Conjur

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